耿斌：安贞小儿心脏中心的超声“3D打印机”

只有10平米的超声室里，超声仪器、病床、各种设备物品、挨挨挤挤的四五位大夫，再加上做检查的患者以及家属，一切都是紧凑的，就连空气都热乎乎的。当安贞医院小儿心脏中心超声诊断科的耿斌主任极其耐心地花费了半个小时给一位孕妇做完胎心后，旁观的我额头已渗出汗珠来。

谁能想象得出，就这样一间狭小的B超室，承担着胎心（孕妇）和先心（患儿）的年检查量2.5万-3万人的任务，平均每天要做100台超声或胎心，且异常率相当高，来检查基本上70%-80%的都有异常，所以花费的时间也比成人要多好几倍。一般来说，成人检查十分钟就已是很长的时间，但是复杂先心的检查，有的时候需要一个小时甚至是两个小时。而扛起如此巨大工作量的超声诊断科，满打满算从老到小只有7个人。

外科医生拿不定能不能做的手术，“让耿主任看，他说能做就做，他说不能就不做

“超声检查最难的是心脏，心脏超声中最难的就是胎儿的心，是难中之难。”

说这话时，耿斌刚放下探头，病床上躺着的是一位35岁孕妇，她是来做胎心检查的，胎儿34周出现了右心特别大、左心特别小的异常征象（孕30周以前，未发现异常），由于这是个“珍贵儿”（即试管婴儿或孕妇怀孕极其困难），故而这个胎心结果显得格外重要，不仅仅要确定病因，更要确定能不能手术，手术效果如何，总之一切都从保留这个“珍贵儿”出发。

因为胎儿的体位不太好，耿斌温言叮嘱孕妇出去溜达十几分钟再回来。

耿斌于1985年毕业于广州第一军医大学，然后到西安的第四军医大学工作并攻读了硕士和博士，2000年去加拿大进修了一年。在四军大第二附属医院里耿斌做的是临床儿科大夫，可是研究生时学的却是心脏影像，尤其喜欢超声。为了这份特别的热爱，进修回国后，耿斌主动申请到地方上更适合自己专业的地方发挥特长。

2001年经多方联系他来到安贞医院，在耿斌心里，“安贞医院是做小儿心脏的理想圣地”，来了以后他便一直在儿童心脏中心内科做临床工作，后来由于病人太多，而超声诊断科这边力量薄弱，再加上研究生时做的就是超声心动图的课题，就这样，耿斌被调来负责超声这边，超声探头一拿就是13年。

安贞医院儿童心脏中心主任刘迎龙曾经很骄傲地放言，“论超声诊断水平，没有哪一家医院能和我们儿童心脏中心相比。耿斌的超声诊断更像是心脏的3D打印机，只要打印出来，就能看得清楚手术要在哪儿做。”

面对这么高大上的评价，耿斌很淡定，“我们超声心动图的先心诊断水平，在国内确实是处于绝对领先地位。不是说我们比别人聪明多少，而是我们中心的模式是比较先进的西方模式，内外科医生都在一起。”

因为本身就是临床医生，再加上和外科在一起，所以耿斌和其他大夫经常会进到手术室，看一看病人的心脏哪有缺损，哪有损害，而主刀大夫也会特意暴露一下供他们学习；又因为内外科每天交班都在一起，所以前一天超声诊断的病人第二天上了手术，诊断上哪错了哪对了立刻就会反馈回来，而耿斌他们也会马上进行研究和总结。经过这么多临床的密切配合和经验积累，方才造就了这样一批高水平的超声诊断的人才。

心脏手术不像肠道手术，可以翻来复去，一旦心脏撕破或是大血管破裂，死亡率相当高。所以，为外科医生提供手术依据的超声诊断承担着巨大的压力，风险奇高，但是经过了这么多年跟外科大夫的合作，耿斌他们最清楚外科大夫的需求，能精准地提供所有与手术有关的内容，适应证、预后、手术方案怎么做等信息，那些无关的数据一概不会出现。

经常遇见一些手术，当外科拿不定能不能做时，刘迎龙主任会说，“这个让耿主任看，他说能做就做，他说不能做那就不做。”

对此，耿斌的回应是，这就是一个团队长时间磨合的结果，信任与默契。

“建议上级医院检查”，这个“上级医院”指的就是安贞医院儿童心脏中心

除了先心超声，科室同时还承担了胎心超声。安贞医院的胎心是从上世纪 90年代初就开始了，是国内开展最早的。耿斌说，目前我们做胎心的优势是层次和深度远远超过全国其他开展胎心项目的医院，那些医院包括北京所有医院的诊断经常是“胎儿心脏异常，建议上级医院检查”，这个“上级医院”，指的就是安贞医院儿童心脏中心。

怎么来阐述远超其他医院的胎心的“层次和深度”？耿斌举了一个例子。

关于一个胎儿的“流”还是“要”，准确的胎心诊断至关重要。但是限于医疗发展的水平，目前胎心的很多变化过程还处于不明确的阶段，例如胎儿的“左心发育不良”。

很多胎儿在35周快出生的时候，会出现一种现象，即右心突然增大，左心因右心增大而缩小，遇到这种情况，多数基层医院甚至很多中等城市的医院都会诊断为左心发育不良，而使得很多胎儿被引产。

“其实这些胎儿有相当多是无辜的，尽管这部分胎儿出生之前发生很多变化，例如左心小，但是等到出生后，呼吸一开放，一啼哭，时间不长，左心就恢复正常了。我们见到的这类病例比比皆是。”

这一席话听得人目瞪口呆。

耿斌他们通过长期随访发现，很多这种类型的胎儿30周以前心脏一直是好的，怎么会在35周的时候突然就发育不良了呢？只有一个解释，那就是某种因素促使它在功能上缩小了，即废用性减退，但只要在出生以后给了缩小的心脏这个功能，赋予了它原有的职责，它马上就恢复原状了。

此外，很多人知道左心室发育不良综合征会有左心室小的特征，但却很少有人知道这个特征是最不主要的特征，并且这个特征代表的还是胎儿时期一个动态的变化，其实左心发育不良最主要的病变在主动脉瓣，如果没有主动脉瓣的闭锁或狭窄，这个病的诊断就要大打折扣。

“恰恰中国很多的超声大夫没有临床经验，见过的病例比较少，一见左心室小就诊断为这个病，其实最主要的特征没抓住，对这个病的表现没有准确理解，因此造成很多误诊漏诊，后果很严重。”

“所有影像学判断都是片面的，一定要充分结合临床思维才能做出准确的诊断。很多做图像的，不管你看得再好，如果临床解释不通，那么可以肯定的讲这个诊断是错的。所以说，临床大夫可以对超声影像有个初步的了解，但是超声大夫对临床一定要有比较深的了解，这样才能争取做到诊断最准确，减少手术时最小的失误。”耿斌说。

20个超声医生，看了三个小时，始终没找到耿斌发现的肺静脉入口在什么地方

在耿斌眼里，超声诊断必须有个流程，一定要一步步来，不能轻易漏掉哪一步，漏一步都有可能给手术造成很大的问题。

例如胸骨上窝是很多小儿先心患儿必须看的一个切面，因为这个切面是观察所有大动脉的一个很好的声窗，而主动脉弓是小儿先心很严重的一个问题，如果主动脉缩窄或是断了，手术台上发现不了这个问题就会要人命。而这些可能的致命因素只有在胸骨上窝这个窗口才能看出来。

很多基层医院转来的病人做检查时，家长会很惊讶地问耿斌，这个地方能看到什么，我们在下面的医院从来不看，为什么要看这里？耿斌的回答是，这个地方必须要看，室缺可以漏，房缺可以漏，如果这里漏了，孩子就有可能下不了手术台。

三个月前，外地一家医院的一位护士来找耿斌，说她的孩子心脏大得不得了，已经三岁了，很多医院都诊断孩子患的是心弹。这次来北京她先找到儿研所，然后儿研所又推荐她来找耿斌。耿斌一看超声图像，就觉得不像心弹，再一打胸骨上窝，立刻确定孩子是主动脉缩窄，血流不通畅，时间长了，心脏越来越肥厚。这位护士一听耿斌这样说，当时就哭了，因为相比较预后极差的心弹，主动脉狭窄只需做个手术就可以治愈，这种感觉无疑于死里逃生。

为什么心脏超声是所有超声里面最难的，因为它只有几个声窗可以看，再加上心脏被胸骨和肺挡住了，这就要求心脏超声的技术要高，在一个小小窗口要看到心脏所有的东西。

心脏超声的窗口很少，标准的只有三个，其中胸骨上窝窗口、剑下窗口在小儿时期都是最最重要的，但是恰恰基层医院不用这两个窗口，等于丢掉了三分之二的信息。耿斌很感慨：“这就说明下面基层医院一个是经验少，一个是没按流程走。其实只要按照规范来，一步步走，漏诊的几率会很小很小。”

心脏是一个立体的结构，想从一个窗口看到全部是不可能的，所以有时候，为了把一个问题弄清楚，也会用一些非常规的手段。例如找窗口时要运用的游击战解剖切面法，就是利用最近的窗口，看最需要看的结构。

有一个山西来的两岁半的小孩子，症状是右心大，右心大最常见的原因是房间隔缺损，超声看到房缺很小，但是这么小的缺损不会引起这么大的右心，于是又怀疑还有肺静脉异位引流的问题。但由于可能引流到胸骨右侧的上腔，这个位置从左侧根本看不着，于是耿斌叫小孩子换个体位，右侧向上，心脏由于重力偏向左侧，这一偏窗口就露了出来，于是诊断为右上肺静脉异位引流，大概距上腔右入位窗口两厘米左右。

后来这个病人去了另一家三甲医院做手术，医院拍的CT跟耿主任的超声诊断一模一样，但是他们所有的超声科医生20个人，轮流给小孩子看，看了三个小时，始终没找到肺静脉入口在什么地方，顿时觉得不可思议。

于是该科主任给耿斌打来电话求教，耿斌说，因为你们做的是标准的位置，那肯定是看不出来的，你们可以从右侧体位看，只要能透过去，就能看得很清楚。三分钟后，那位超声科主任打来电话，耿老师，看到了，真是听你一句话，胜读十年书。

“以您的经验，怎么样能成为一名出色的小儿超声心动图医生？”我问。

“标准的切面都是在前任的基础上通过多少次实践摸索出来的，但是在小儿心脏一些非常规的切面上，标准的声窗远远不够，这就要求我们不能拘泥于常规声窗，在遵循这些基础原则上，天马行空，大胆想像，再结合临床思维，做好这两点，想不当一名出色的超声心动图医生都难。”耿斌毫不犹豫地说。

医生档案

耿斌

首都医科大学附属北京安贞医院

儿童心血管病中心医学博士、主任医师

小儿心脏内科副主任

擅长治疗

小儿心血管疾病的诊断及治疗

兵器谱认证

复杂先天性心血管畸形及胎儿心脏畸形的超声心动图诊断

简历

1985年7月毕业于广州第一军医大学（现为南方医科大学），获得学士学位，1999年7月获得医学博士学位（第四军医大学）。

从事临床工作近30年，对各种先天性心血管畸形的影像学诊断具有丰富的临床经验，尤其擅长复杂先天性心血管畸形及胎儿心脏畸形的超声心动图诊断。发表相关的专著和论著多篇，如主编《实用胎儿超声心动图学》、参编《超声医学》第四、五、六版的先天性心脏病部分等专著。主编的《儿童及胎儿超声心动图学》将由天津科技翻译出版社近期出版。现为中国超声医学工程学会超声心动图专业委员会委员。