汤小东:做好每一道“生命选择题”

希波克拉底誓言曾这样写道:我之唯一目的,为病家谋幸福。身为北京大学人民医院骨肿瘤科副主任,从医20年来,汤小东也在用自己的行动,诠释着这句话的温度。

“做到能力以内的极致”,是他经常挂在嘴边的话。无论是手术台前的日夜奋战、将手术工具进行逐步完善,或是为更多患者制定“利益最大化”的治疗方案,一次次面对难题时的探索和突破,在汤小东眼中,都是“事关生命”的选择题。

而他,正是要在这份与病魔博弈的较量中,交上一份自己的答卷。“医生就是解决麻烦的工作。让更多患者感觉好一点,就是我们心情最愉悦的时刻。”


 “发现问题怎么办?当然是想办法解决!”  

在北京大学人民医院骨肿瘤科,一台台排满日程的手术无疑占据了医生们的大多数工作时间。身为科室副主任的汤小东更是如此。除了查房、门诊等日常工作,他平均每天都要在手术台旁驻扎将近10个小时,深夜归家早已成为家常便饭。

骨肿瘤科的手术一直是“技术+体力”的代名词。曾有一次,汤小东连续作战十几个小时,只在手术接台的间歇进行了短暂的休息。在科室资料信息员王鹏眼中,汤小东具备了“高超的技术和铁打的身体”,“在手术台上,永远看不到汤主任面露疲态,下台之后,他才会用一听可乐解乏”。

作为科室培养的第一个博士,汤小东早期便跟随导师 —— 亚洲骨肿瘤“第一刀”郭卫教授参与了全骶骨切除、全脊椎切除、骨盆保肢重建等开创性工作,不仅早早成为郭主任的得力助手,也是最早被“独立放行”的得意门生。

“汤大夫做手术特别细致稳妥,除了迅速成长为一名成熟医生之外,更是在骨肿瘤方面的全面型医生。”谈及大弟子,郭卫教授赞不绝口。

↑  左一为汤小东教授

在骨肿瘤领域中,脊柱肿瘤可谓是最有难度的病症之一,因其在人体中的位置特殊,甚至一度被认为是手术禁区中的禁区。尽管随着技术的进步,这个禁区已被成功突破,但脊柱肿瘤依然是“塔尖”领域。

也正是由于“全面”的前提,两年前,在郭卫主任的带领指导下,汤小东逐步将亚专业向脊柱肿瘤方面侧重。“我们就是要解决治不了的病。能治的病就要放在历史长河中了!”

在手术中,好琢磨的汤小东善于使用小技巧,令手术的效果事半功倍。交流时,他说的最多的就是:“发现问题怎么办?当然是想办法解决啦!”

针对脊柱恶性肿瘤,脊椎的整块切除,不仅可以达到理想的外科边界,减少污染播散,也是控制肿瘤的最好方法。

而在全椎体切除手术中,快速安全地切断间盘或椎体时,用于保护脊髓的“窄挡板”便是汤小东和团队共同“再加工”的成果。对此,他却异常谦虚:“脊髓的保护挡板,在国内外文献早就有所提及,我们只是在使用过程中,把‘兵器’改得趁手一些罢了。”

原来,由于脊髓的活动度很小,脊椎形状有弧度,椎体和椎体之间也并非完全平面,如果挡板过宽,就会对脊髓造成很大刺激,而且太宽的挡板也基本用不上。于是,根据实际操作情况,汤小东把保护挡板的宽度从3公分改成了1.5公分。

“其实,就算是文献中,也没有完全规定挡板的具体尺寸,一切问题都是实践中发现,然后进行不断地改进。”

类似这样的“小心思”,在汤小东身上其实还有很多。

骨巨细胞瘤刮除复发率很高,除了病症本身的侵袭性之外,瘤体刮除的彻底与否,直接影响到复发几率的高低。尽管可以在手术时,尽可能把“骨窗”开大,用磨钻打磨、把骨脊打掉,但里面仍然会有一定角度的盲区,不能完全看清内部细节。

“关节镜、胸腔镜我们都考虑过,但都是比较繁琐的方式,需要很多设备,操作起来也比较麻烦。”为了更好地解决这一问题,汤小东几乎把所有可以用到的工具,都在脑子里过了一遍,一个不起眼的设备 —— 牙科镜,突然令他眼前一亮。“牙科镜小巧,可以伸到骨腔内部辅助看清各个角度,再加上外加光源明亮视野,就可以把瘤体刮除得更加干净。”试验过几次之后,果然达到了不错的效果。

在主治医师王睿峰眼中,汤小东是个“接地气”的实干派。“汤主任善于思考和总结,发现任何问题都要仔细探讨。力求可以做得更好、更完善。”

汤小东说,外科大夫都是完美主义者。“我们就是解决麻烦的工作。解决一件,病人就会好一些。如果能够通过这些改进,让更多患者感觉好一点,我们的心情就会更愉悦。”


直截了当的“男神”  

挺拔的个头儿、利索的发型、儒雅俊朗的外表再加上高超的医技,身着白大褂、走路带风的汤小东被年轻同事们偷偷称为科室里的“男神”。

门诊时,汤小东的话语并不多,他总是希望通过最直接的语言进行最高效的沟通。对复诊患者,汤小东在询问恢复情况的间隙,不时地举起片子,迅速地捕捉着关键信息。随着目光的游离,站在一旁的患者和家属也紧张地探过身子,手指紧紧地抠住桌角。

“放心吧,没事儿,恢复得挺好的。”似乎是看出了患者的紧张,十余秒之后,汤小东放下扬起的手臂,扭过头,露出招牌式微笑。

每每遇到需要做核磁检查的患者,汤小东都会反复提醒,做核磁需要排队,可以先确认预约时间再去缴费,否则涉及退款反而浪费时间。粗算下来,一个上午的门诊,同样的话语汤小东会重复十次以上。

尽管大多时间总是将微笑挂在脸上,但在面对那些需要截肢的患者时,他也会不得不露出“冷静”的面孔。

一位十几岁的软骨肉瘤患者在父亲的陪伴下前来就诊。“大夫……我们能不能做化疗……先不……截肢。”

“这么跟您说把,孩子的情况只有通过手术解决,软骨肉瘤对放化疗并不敏感。”

 “您看看还能不能想想其他的办法?”

“孩子的情况已经很严重了,肿瘤围着骨头长满一圈,可以说是360度无死角。哪怕是给我留出90度的空间,我都可以想办法进行操作。但是现在,只能依靠截肢才能控制病情了。”看着红了眼圈的家属,汤小东放缓了语速,拍了拍男孩的肩膀。

当被问及直接面对患者谈及病情,感觉是否有些残酷时,汤小东没有犹豫。“如果没有特殊情况,我都愿意与患者进行直接沟通,让他们知道自己的病情、将要得到什么样的治疗,帮助他们面对现实,这种看上去的‘残酷’,其实也是对患者的尊重。”

如今,很多人仍然对骨肿瘤存在着偏见。对此,汤小东一下子挺直了身体,轻轻拍了一下桌子,眼里闪着光:“谁说骨肿瘤的预后不好?我们的治愈率可以达到50~60%呢!注意,这可是治愈率呀!也正是这么良好的预后,激励着我们继续探索前行。”


做出正确的“选择”  

在汤小东眼中,人生无处不在做着选择。有时,“对”或“错”,往往就在一念之间。

谈及自己的最初选择,汤小东坦言自己直到临近高考报志愿,还没有为自己的未来定下目标。“不喜欢数学、对语文又没有太大兴趣。”于是,在家人的建议下,他选择了医科类院校。“往大了说可以救死扶伤,往小了说还能帮助亲友嘛。”也正是这么个实惠的想法,将汤小东推上了从医之路,一走就是20年。无疑,这道人生中的第一道选择题,汤小东没有失误。

而作为医生,自己进行的“每一种选择,每一次决定”,更是关系到病人的预后甚至一生。无论是门诊、病房还是手术台上,几乎每天他都要为自己的“选择题”交上一份满意的答卷。

不久之前,汤小东收到一条微信,字里行间除了满心欢喜的感激之外,还有一张照片 —— 一个年轻的姑娘站在花丛中,露出明艳的笑容。

“这个姑娘就是一个骨巨细胞瘤患者,手术已经过去5年,你看恢复得多好。”汤小东笑着把手机递到笔者面前,“你知道嘛,当时她的关节差点儿就保不住了。”

汤小东回忆,这个女孩最初就诊时,还不满18岁,患有股骨远端的骨巨细胞瘤,病变范围很大,由于已经出现骨折情况,来的时候打着牵引,右腿完全僵住无法活动,骨皮质已经薄如蛋壳。当时,摆在汤小东面前的问题有两个,应该如何确定治疗方案 —— 关节保留还是更换?

实际上,骨巨细胞瘤属于低度恶性的肿瘤,更换关节是最直接也是最安全的方法 —— 切除病变,可以彻底阻断未来的复发几率。但是,汤小东却迟迟没有做出最终决定。

“直接切除固然简单,却也意味着这个花季女孩一辈子都要与体内的人造关节战斗,这对于她来说,未免有些太过残忍。”而且,假体的十年生存率大约在70~80%,并会随着时间的延长,翻修比例也会越来越高。

于是,面对患者和家人的再三请求,在经过几番考虑之后,汤小东为患者提出了另外一个相对保守的治疗方案 —— 切除肿瘤、保留关节。但这就要在后期面临着复发的风险,而且整个手术过程要比直接更换关节困难得多。

“患者的满意才是医生的追求。”汤小东顶着压力,做了一个“并不寻常”的选择,“我要在自己的能力之内,既要通过彻底的刮除降低复发率,又要保住孩子的关节”。

术中,刮除肿瘤后的股骨下端出现了大面积的缺损,骨壳非常薄。于是,他使用了一块异体骨,比着患者骨头的形状打磨削小,整体放置其中,进行了固定。“其实使用异体骨可能会面临着排异反应,但外面毕竟还有一层自身的骨质,通过康复锻炼,会逐步愈合。”

如今,手术已经过去5年,小姑娘的恢复也达到了满意的程度。“汤主任,我真的要谢谢您,照片是十一期间出去旅游时拍的,跑跑跳跳都没问题,真的谢谢您。”

看到小姑娘发过来的信息,汤小东又笑了起来,眼角牵出几丝鱼尾纹:“这虽然不是什么了不得的大手术,但是患者取得了满意的效果,帮助年轻的孩子保存了右腿关节,我也庆幸自己又做出了一次正确的选择。”

“作为医生,很多时候都在做选择题,我最高兴的时刻,就是看到患者时隔多年之后的报喜。那一刻,什么都值了!”汤小东说道。


尽可能地做到极致  

曾经有过这样一个调查 —— 世界上谁最快乐?在上万个答案中,有四个答案名列前茅:吹着口哨欣赏自己刚刚完成作品的艺术家;给婴儿洗澡的母亲;正在沙地里堆城堡的孩子;劳累了几个小时终于救治病人的外科大夫。

作为其中的一员,这种快乐,汤小东也已体会了20年。

手术时,汤小东总会在手术帽内加戴一条浅黄色的发带,这是他多年的习惯。“就是担心有汗珠滴落在手术台上,以防万一。”无影灯的温度并不低,几个小时的手术下来,汤小东会轻轻调整一下微湿的发带,额头留下一道浅浅的勒痕。

同事们都说,汤小东是个极其注意细节的人。这一点在手术台上尤甚。骨科手术的幅度较大,很少有需要放大镜的“精细活儿”。但是为了提高治疗效果,减少损伤,汤小东自己准备了一件家伙什儿 —— 每每涉及与神经比较密切的步骤时,他都会带上那副2.5倍的放大镜,观察再三。“其实老更换视野也挺晕的,所以我只在与脊髓、神经等重点区域有关的时候,才会戴,这也是让手术更加精细化嘛!”汤小东笑着说。

常见的骶骨原发肿瘤一般生长慢,病程长,恶性程度虽然相对较低,但容易被误诊和漏诊。北京大学人民医院骨肿瘤科是完成骶骨肿瘤手术最多的医疗机构之一,手术成功率达到90%以上。

这天的患者正是骶骨脊索瘤,瘤体直径达10公分,已经累及骶1,所以汤小东为其制定的手术方案是全骶骨肿瘤整块切除、重建。“囊内切除的复发率几乎是百分之百,虽然术后会牺牲大小便等神经的控制,但是为了控制肿瘤,只能进行自腰5骶1位置以下的骶骨全切。”汤小东说道。

骶骨前方有盆腔大血管,骶前静脉丛、直肠、膀胱以及骶神经等重要脏器,所以,此类手术往往会出现出血多,易损伤盆腔脏器的特点。再加上十几公分直径的瘤体,为了将其完整取下,有时还需要采取前后路联合操作的术式。

“对于位置较高体积较大的骶骨肿瘤,前路开小口加一刀,可以更好地处理前方的结构,比如把前方的椎间盘切除一部分,这样从后路再操作的话,连续性就不那么牢固,比较容易拿下。而且把前方的主要血管垫开一些,能够更安全。”汤小东解释。

这个患者的“腰椎骶化”情况,也给汤小东增加了难题 —— 他的第5节腰椎与骶骨距离较近,与一部分髂骨相连,所以切除的时候,实际上有一部分间隔的缝隙很小。

“通常我们截骨,直接从骨盆套线锯,轻松就把骶骨和髂骨之间的连续性切断了,再把腰5骶1的椎间盘离断,整个骶骨就能够拿下来了。但是这个病人不能这样操作。因为有一部分髂骨连着腰5,更重要的是,我们想把腰5和髂骨的联系性保留住。”

汤小东之所以这样选择,可以在患者进行骶骨重建时更加方便。此前的大多数全骶骨切除手术,由于腰椎和骨盆的连续性全部断开,都会使用3D打印的假体。但是这个患者的“连续性”可以令其“幸运地”免除这个环节,而且后期也能获得很好的稳定性。

而这样的选择,就对汤小东提出了更高的要求 —— 手术过程不仅会更加繁琐,也需要更加小心地操作。

术中,为了获得更好的效果,汤小东使用骨刀、咬骨钳,一点点地进行着分离,逐步离断骶化的腰椎。

6个小时过去,手术得以成功,不仅获得了比较好的外科边界,更是将患者的出血控制在2000ml之内。

“可以说,针对这个患者,我们已经做到了现有技术条件下的极致,即使在未来可能还会有复发的可能,但整块切除总是要比分块切除复发几率要小的多,而且已经可以使患者达到长期的生存。”

“做到能力以内的极致”,是汤小东经常挂在嘴边的话。无论是护理用药还是临床操作,汤小东总是会想得十分全面。

“比如穿刺活检,汤主任不光要求我们选好穿刺部位,更要求我们提前分析出可能出现的结果,这样才会有充分的心理准备,不至于手足无措。如果我们因为没有做到位而出现纰漏,汤主任就会特别生气。”王睿峰大夫告诉笔者,手术结束后,在条件允许的情况下,汤主任都会要求进行皮内缝合,只为帮助患者减少日后的拆线环节。“他真的是每一步都会为患者想好。”

如今,人民医院的骨肿瘤专业已经成为国内乃至国际的顶尖力量,而在“凡是做到极致”的汤小东眼中,跟随着导师郭卫的脚步,带领着科室继续前行,实现患者的利益最大化,仍旧是他前行的动力和目标。

“通过更多的努力,攻克更多的难题,令更多患者获得良好的预后,这也是对生命的敬畏和担当。”汤小东说。


医生档案

汤小东 

北京大学人民医院骨肿瘤科副主任

主任医师、教授、硕士生导师

兵器谱认证

脊柱肿瘤的外科治疗,四肢恶性骨与软组织肿瘤的保肢治疗,骶骨、骨盆肿瘤的切除重建,以及骨转移瘤的综合治疗。

门诊时间

周三(全天)

专家简介

1997年毕业于北京医科大学,曾于澳大利亚皇家阿德莱得医院进修骨肿瘤专业,现任北京大学人民医院骨肿瘤科副主任。

主要从事骨与软组织肿瘤的临床及基础研究。参与编译《骨肿瘤学》、《骨与软组织肿瘤学》、《骨盆肿瘤外科学》、《中华骨科学-骨肿瘤卷》、《骨科手术学》、《脊柱肿瘤》等多部专著的编写工作。近年来在Journal of Bone & Joint Surgery Am, Clinical Orthopaedics & Related Research, International Orthopaedic, Journal of shoulder and elbow joint surgery, 《中华外科杂志》、《中华骨科杂志》等SCI、核心期刊上发表论文二十余篇,并承担国家自然基金、教育部“新世纪优秀人才支持计划”、北京市自然基金等多项科研课题。

学术或社会任职

亚太地区骨肿瘤协会理事,中华医学会骨科分会骨肿瘤学组委员,中国医师协会骨科医师分会骨肿瘤工作委员会、肩肘外科工作委员会委员,中国抗癌协会肉瘤专业委员会骨转移瘤学组副主任委员,北京医学会骨科分会骨肿瘤学组副组长,中国医药教育协会肩肘运动医学专业委员会常务委员,中国研究型医院学会骨科创新与转化专业委员会常务委员、骨肿瘤外科学组副组长,中华医学会医疗鉴定专家,《中华外科杂志》、《骨科临床与基础研究杂志》、《肿瘤研究与临床》通讯编委,《中华实验外科杂志》、《中国肿瘤临床》杂志特约审稿专家。

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