杨阳:“与患者相识,是一种缘分”


病房中,杨阳正在为一位老年患者讲解即将到来的手术。

话音刚落,躺在床上的老人抬起手臂,竖起大拇指,一字一句地说:“我们的杨大夫对患者非常好……”

杨阳腼腆一笑,整理了下她的被角,轻声回应道:“我也只能给您解决‘疼痛’的问题。”但在患者眼里,这却是让他们痛不欲生的大难题。

杨阳,中日友好医院疼痛科副主任医师,北京市疼痛质量控制和改进中心办公室主任,从事慢性疼痛分类疾病诊疗11年。他不仅为自己的“粉丝”祛痛,还在为整个学科诊疗的规范、统一而努力,以便为广大的疼痛科患者受益。


缘分

按本文开头老太的原话,第一次见杨阳时:“感觉他肉呼呼的”。

并不是想说他胖,而是指杨阳的憨厚与随和。一米八的个头,中等身材,有些“肚子”。一早,他套着一件蓝色冲锋衣,背着双肩背,与等候的病患打过招呼后,直奔病房尽头的办公室,换上白大衣。一天的战斗开始了。

刚来进修两三周的小杨大夫,在第一次随杨阳出诊时,就被来了个“下马威”,从早上8点多,看到了下午4点多,“能有六七十位病人,门诊就没断过。连中午饭都是三两口就在诊室划拉的,因为他觉得去食堂来回,浪费病人的时间”。

患者慧奶奶说,第一次门诊感受最深的,是一股暖流冲进心头:“我当时疼的很厉害,心情很焦虑,可一听到他的安慰。就像委屈的孩子被大人安抚了,心理上缓解了,疼痛感立刻就觉得减轻。”最近,又因为用药已经难以控制疼痛,她直接来找到杨阳,希望为她做手术,“因为有他在我心里就踏实”。


患者口中对医生的感触,无疑是最客观、最真实的评价。

除了药物控制疼痛,神经阻滞也是医生在门诊就可以操作的常见治疗手段。不少患者为了达到迅速缓解的目的,都会选择打上这一针。

无菌治疗室里,整体的白色调并没有稀释患者焦虑的情绪。右肩膀疼痛了很久的老大爷,七十多岁,在一张病床上安静地等候。 

周遭除了药物与针管的碰撞声,没有任何回响。杨阳在找痛点时,大爷屏住了呼吸。第一针扎下去,能听见针头摩擦骨头发出细小却清晰的“滋滋”声,大爷闭上眼睛,皱紧了眉,有点疼了。

“别怕,会有一点点胀。”杨阳察觉到了大爷的情绪。

“哎,人老了,就得把所有的病都得得上一遍。”大爷感受到了医生的安抚,略带自嘲的回应着。

“哪能啊!世上的病多得是,可别瞎想。”杨阳笑着应着大爷的自嘲,利落地拔针。

按规定,治疗室不允许家属陪同。病患在这里能“亲密接触”的,能“全盘托付”的,只有眼前的这位医生。一上午四五个这样的病患,杨阳总能在治疗的过程中,随时调整患者的情绪,用安慰及时送上一颗“定心丸”。

在临床这么久,杨阳面对病人脱口而出的夸奖和感谢,还会有些不知所措。多数都是一句“谢谢您”后,用继续投入的工作来冲淡这种“小小的尴尬”。

 “能与患者相识,在我看来,是一种缘分。将沟通做好,可以帮助医患之间建立相互信任的关系,这会给诊疗带来直接的益处。医患关系不仅会影响患者的心理反应,甚至可能影响诊疗的最终结果。”他说道。


摸索

1997年的杨阳,在面临大学专业选择上,曾被亲戚极力动员去学建筑设计。可那时父亲的一句话改变了他的想法:“房子总有盖完的一天,当医生吧,一辈子都有饭吃。”

于是,杨阳以高分考入吉林大学白求恩医学部临床日语专业。6年后,在江苏一家医院蛰伏的他心有不甘,决定考研,选择的是脊柱外科专业。

至于来到中日友好医院疼痛科,杨阳算是阴差阳错。他回忆说当初参加考试时,回答关于疼痛医学的问题,自我感觉并不太佳。至于能成为科主任樊碧发的博士生,杨阳半开玩笑地说:“可能有两点原因:一个是有脊柱外科背景;一个是会日语!”

带着足够大的好奇心,他与疼痛医学的摸索之旅正式上路了。

最近十年,一项名为脊柱内镜(椎间孔镜)的微创技术被国内引进并逐步成熟,既解决了腰椎间盘突出患者的疼痛问题,又避开了以往传统术式造成的巨大创伤。

或许是因为有脊柱外科的专业基础,杨阳是科室中运用此项技术最熟练的一位。

这天黄昏,一台杨阳主刀的椎间孔镜即将开台。 


椎间孔镜分为侧入路和后入路两种适应方法,在不同的节段适用不同的方法。因为这位患者的责任节段在腰椎L4/5,遂以俯卧位、侧入路进行手术。

术中,最为关键的第一步是在X线透视的引导下,通过穿刺技术,从腰部的侧方准确定位到导致疼痛的“椎间孔”。“术前定位非常重要,一定要精准穿刺到靶区,如果通道建立合适,手术就完成一半了。”杨阳说。

对于大多数中等体格的患者,旁开12到13厘米,是进针位置,头侧倾斜10到15度,是进针路径。杨阳通过几年的独立操作,也摸索出了一些术式总结。他一边操作,一边将经验示范给进修医生:“对于进针位置,我们有一个基本的测量方法,就是把病人的侧面推平、背侧推平,这两个平面的交界处就可以形成定位。对于进针路径,之所以倾斜一点,为的是在镜子里面有回旋的余地,上下头尾侧都可以兼顾到。”

一次,两次……在近二十次的缩小靶区范围下,穿刺针一点点地接近病变的椎间孔下部,大约一小时后,定位成功。杨阳随后放置了椎间孔镜。镜头下,患者突出的髓核碎片、增生的骨质以及肥厚的韧带一目了然,被一点点剥除干净。

术中,患者会被时不时问到“下肢蹿不蹿”的感受。“因为神经非常敏感,我们在剔除压迫神经的间盘时,也要不断注意调整工具与神经的距离,以免伤误伤,造成不可逆的后果。”他解释道。

樊碧发主任对杨阳的手术技术也极为称赞。在他眼中,杨阳肯钻研,舍得花时间琢磨,“在技术上,前期他查阅过大量的相关文献、也观摩过近百台实际操作,然后再把自己的理念融入到技巧中,而且灵活地运用在患者身上,这样的疗效就很明显”。

迄今为止,杨阳已经个人独立完成包括颈、胸、腰在内的脊柱内镜(椎间孔镜)微创手术400余例,科里最多,也位居国内疼痛学科前列。


质控

十年前,由于国内医科大学还没有相关的独立专业,国内医院也没有相关科室的临床经验。参与疼痛科创立的医生,大部分来源于麻醉科及其他临床学科。这就造成了不同医院疼痛科的治疗方法大相径庭、技术也参差不齐。

为此,系统厘清疼痛科诊疗范围,明确准入标准,规范临床路径是将疼痛科推向成熟学科的必由之路。

    2013年,国内最早起步的中日友好医院疼痛科成为“北京市疼痛治疗质量控制和改进中心”的主任委员单位,肩负起北京市慢性疼痛治疗的质控职责。

    杨阳的另一个身份,恰是中心的办公室主任。他的职责是协助质控中心樊主任以及北京市疼痛质控专家委员会对北京市各疼痛科的各种医疗文件书写质量、用药及治疗方案的合理性进行把控;对医疗活动环节的规范操作及各种诊疗方案的实施做好督促;并对医疗质量存在的主要问题向上级北京市卫计委提出整改意见。一句话,他的角色关系着全市疼痛科患者的治疗效果。

承担这样的重任,是对杨阳的极大认可——既要有足够扎实的基础能力和过硬的临床诊疗水平,还要具备很强的前瞻性和统筹规划能力。在樊碧发看来,有干劲的他确是最合适的人选。


疼痛科最重要的特点之一是在门诊设立有创治疗室,不同于常规输液,在有创治疗室进行的是神经阻滞和关节穿刺等深部侵入性的相关治疗。

别小看一根针的操作,不当操作会导致感染、损伤其他组织器官,严重时产生休克甚至死亡,所以诊疗的安全一致性管理,无菌管理以及抢救设备和药物的齐备自然是重中之重。对治疗室内的三区两线的明确划分、诊疗区域的无菌管理、抢救车及其他抢救设备的齐备……杨阳联合多家医院订立了设置标准与有创操作知情同意书,以保证医疗安全。

“神经阻滞、各个关节穿刺、神经介入治疗等一些常规操作,到底会有哪些潜在的风险,都经过了樊碧发教授在内的疼痛质控专家委员会的反复推敲。”杨阳强调道,“自己科室没有遇到的问题,并不代表其他科室就不会发生,所以对质量控制的评估一定要无一不备”。

保证质量,最好的途径之一就是统一治疗标准。这其中,杨阳协助樊碧发教授和质控专家委员会花费力气最大的一项是规范癌痛治疗,做了大量细致的工作。

不管是社会上,还是很多医务工作者,存在很多癌痛控制的误区,比如很多患者和家属认为吗啡会成瘾,所以即便重度疼痛,也拒绝使用;又比如,包括很多医务工作者在内,在患者疼痛明显时才考虑使用镇痛药物,即“按需镇痛”;不能理解和接受“按时镇痛”“超前镇痛”理念。

更极端的例子是杜冷丁这个药物,在医学上也称为哌替啶注射液,在临床上已经使用多年,曾经是最常用的强效止痛药之一,但作为人工合成的阿片受体激动剂,会产生很强的精神依赖以及大量使用后会出现肝肾毒副作用。但当癌痛剧烈时,许多患者和家属仍认为杜冷丁是“最好”的镇痛药物,此前在临床也一定程度存在着对杜冷丁的滥用。实际上,早在上世纪80年代左右,世界卫生组织就反对使用杜冷丁去控制癌痛。相较而言,更推荐使用纯阿片受体激动剂如吗啡、羟考酮来控制重度癌痛,推荐三阶梯癌痛控制指南指导临床实践。

北京市目前肿瘤防治形势极为严峻,北京市疼痛质控中心成立后不久,北京市卫计委即召集当时与肿瘤治疗相关的肿瘤质控中心、放疗质控中心、疼痛质控中心开会,分配癌症质控任务,当时疼痛质控中心领到了推广癌痛规范化治疗理念的任务。为此,近四五年,杨阳在内专家团队开展调研,组织编写《北京市癌痛规范化治疗专家指南》,几易其稿,数十次字斟句酌的修改,最终上升为《北京市癌症疼痛管理规范(2017 年版)》,对全市肿瘤科、肿瘤科医护人员进行全覆盖无死角的培训。

伴随着《指南》和《规范》的出台和培训,2015年和2017年疼痛质控中心针对北京市63家二三级型医院肿瘤科、疼痛科进行了两次全面的督导检查。将癌痛三阶梯治疗理念、NCCN癌痛治疗指南、《北京市癌症疼痛管理规范》推广到所有的相关科室。。质控体系中,最重要的环节就是“人”。

在去年一年的调研中,杨阳不仅对医疗行为进行了搜集与总结,还观察到一些数据,关乎行业的发展。

比如从从业背景而言,疼痛科的医生仍然集中于麻醉专业。但是从科室和行业发展来看,他们希望各个学科背景的人员都能纳入进来,比如运动医学、骨科、神经外科、肿瘤科、风湿免疫科等等。

再比如对于医疗资源的利用上,三级医院仍然占据了绝大多数,各类疼痛治疗方法开展的例数、种类上明显都要比二级医院优势明显。但形成倒挂的是,二级医院内反而集中了更多的肿瘤中晚期病人。与这些二级医院相比,三级医院反而得到了更多‘如何规范治疗癌痛’的正确教育。杨阳觉得,要改变这一现状,迫切地需要“下沉”,展开技术和规范的培训。

在杨阳看来,疼痛质控不是一个拔高要求,而是行业最低标准,必须要达到这个标准才能“从容”地开展疼痛治疗,学科规范了才能协同其他学科一起发展,从而让更多患者获益。


从最初的偶然结缘,到现在的乐此不倦,杨阳很看好疼痛学科未来的发展前景。与初学的脊柱外科相比,他说,相当多的外科,也包括脊柱外科,更多的从结构和形态上思考疾病,疼痛科更多的是从功能上去考虑问题,结合影像学进一步诊断,这是更贴近于病人的一种诊疗形式。

“别看我们有时是用一根针去治疗神经,却起到了四两拨千斤的效果,疼痛科是迅速发展起来的新兴学科,在我来到科室的这11年,已经有很多治疗技术逐步被引进且运用成熟,更别说二三十年后,随着学科的成熟和社会认知的变化,这个学科将更有影响力。”杨阳微笑着,眼中闪着光,干劲儿十足。


医生档案

杨  阳 

中日友好医院疼痛科副主任医师,医学硕士。

北京市疼痛质量控制和改进中心办公室主任。

中国医师协会疼痛科医师分会脊柱疼痛微创工作组委员兼副秘书长。

兵器谱认证

  1. 慢性颈肩腰腿痛的诊疗,尤其擅长脊柱微创治疗技术。

  2. 癌性疼痛的诊疗,擅长顽固性癌痛的保守及介入治疗,尤其擅长癌性坐骨神经痛的PORT镇痛治疗技术。

  3. 神经病理性疼痛的介入治疗,擅长三叉神经痛的半月神经节及外周神经介入治疗,带状疱疹后遗神经痛及糖尿病性周围神经病变的介入治疗。

门诊时间

周一上午  专家门诊

周四上午  专家门诊

专家简介

从事慢性疼痛分类疾病诊疗11年,个人独立完成包括颈胸腰在内的脊柱内镜(椎间孔镜)微创手术四百余例,居国内疼痛学科前列,完成骨质疏松性椎体压缩性骨折及椎体骨转移瘤椎体成形术一百例。就癌性疼痛、顽固性神经病理性疼痛、脊柱源性疼痛的保守及介入治疗发表论著8篇;编译国外及参编疼痛专科著作7本。

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