司马蕾:你若性命相托,我必全力以赴


医学不仅是对疾病本身的施治,

还有对病人“痛”楚的细微体察和关怀。

—— 司马蕾


众所周知,癌症,是让人身心俱损的重疾,可你知道癌痛的恐怖吗?

几位癌症晚期患者这样形容他们所承受过的痛苦:“喝水像在吞玻璃碴”、“拉肚子是幸福的时候,因为正常大便时,明明肛门很痛,却还要用力”……

也有很多患者这样直接地向司马蕾表达了自己的诉求:“我知道癌症治不了,我也不怕死,但我不想死的太痛苦。我仅仅希望,就是不要太疼!”

多年来,一直在帮助肿瘤患者“平息”癌痛的中日友好医院主任医师司马蕾,每每面对患者时,眼神中都露出了一丝柔软。


一些用药物就能控制很好的患者

白衣之下,一件蓝色衬衫,一条喇叭腿牛仔裤,配上一双棕色矮跟皮鞋,让司马蕾显得颇为干练。

在她的疼痛门诊上,多半是来复诊的患者。看见“老朋友”,她都会用一句“来啦”微笑地打着招呼,而“治痛与治癌同样重要”是她最常挂在嘴边的话。

据2017年全球疼痛指数显示,90%以上的中国人都经历过身体疼痛,癌痛,则是所有疼痛中种类最多、类型最全、机制最复杂的一种,也是最令肿瘤患者恐惧的伴随性疾病。司马蕾的专业和专长便在此。

癌痛的发病率可高达61.6%,而我国仅有约40%左右的患者能够得到安全有效的控制。老顾,一位前列腺癌晚期继而肝、肺等多发转移的患者,跟随司马蕾的治疗已有1年多的时间。在这里,他无疑是幸运的患者之一。

“我爸最近的疼痛控制得不好,现在是每6小时吃1片吗啡才能止住……平时坐在沙发上看电视,也总爱眯个盹……”此次门诊,老顾的女儿只身来到大夫面前,详细说着80多岁的老父亲这段时间的病情变化。

司马蕾回忆起他们的第一次见面,老顾是被家属用轮椅推进诊室的,当时病人口中不断重复的只有一个字 —— 疼。老顾当时的疼痛数字评分(NRS)已有5分,属于中度疼痛,达到了需要依靠药物缓解的阶段。

司马蕾决定首选给予老顾一些小剂量的弱阿片类药物。刚一开始,治疗起效。

然而,癌痛的程度会随着肿瘤的进展而不断变化。初诊的两个月后,老顾的癌痛第一次失控了,这一阶段的药物副作用——便秘、呕吐等也相继而出。司马蕾随即将药物给予了进阶调整,用药改为小剂量的强阿片类药物。

众所周知,长期服用阿片类药物,本身难以摆脱呕吐、嗜睡,甚至是神经错乱及中枢神经毒性的副作用。接下来的治疗,需要进一步“量身定制”。

因为治疗原发病已不可能实现,于是,司马蕾与老顾一家人达成共识,以不折腾病人为原则,如何能减轻症状就如何来对症治疗。接下来的治疗中,她帮助老顾使用了奥氮平来对抗谵妄,增加了奥沙西泮来调整睡眠,必要时,更是配合了加巴喷丁或普瑞巴林以调控神经等等,目的都是减缓阿片类药物增加的速度。

维持至今,老顾的用药已经在司马蕾的调整下,控制在很小范围内的增速。吗啡用量仅仅有最初的两倍左右,疼痛数字评分也保持在3分以下。


任何一则指南制定的目的,都是为了让后人有章可循,医学尤甚。为进一步规范我国癌痛诊疗行为,改善癌症病人生活质量,就在去年末,中国疼痛医学杂志正式发布了关于北京市癌症疼痛管理规范(2017年版)的治疗指南。司马蕾作为专家组成员之一,也参与其中。

“在癌痛的治疗中,我们首先坚持的原则是患者只要能口服用药,我们就给予口服药物。无法口服镇痛的,再考虑手术的方式。”据司马蕾介绍,这次的指南中,其中针对镇痛药物的治疗原则也加以了明确说明。

第一即为口服为首选给药途径;第二,按阶梯用药,指应当根据病人疼痛程度,有针对性地选用不同强度的镇痛药物。轻度疼痛可选用非甾体抗炎药物,中度疼痛可使用弱阿片药物,重度疼痛可选用强阿片类药;第三,按时用药,指按规定时间间隔规律性给予镇痛药;第四,个体化给药,指按照病人病情和癌痛缓解药物剂量,制订个体化用药方案。第五,注意具体细节。

癌症有多难治,癌痛就有多难治,甚至有时,癌痛比癌症更难治。

在协助患者治痛、指挥药物“作战”的过程中,司马蕾体会到:老年患者相对于年轻患者,对药物耐受程度比较差,治疗会更加复杂一些。例如,针对老年患者在吗啡剂量上就要更加谨慎,需要剂量降低一点,同时更要考虑到药物配伍的禁忌。“而我们最终推崇的治疗理念,也是要尽最大努力帮助患者延长存活时间,提高生活质量,减少花费开支。这,是一门学问。”


一些对规范化治疗的坚持

司马蕾原本是麻醉医生“出身”,但在2003年中日友好医院疼痛科正式创立之时,司马蕾毅然选择来到了这个当时处在萌芽阶段的科室。“疼痛科的诊治理念与麻醉科不尽相同,麻醉医生是幕后英雄,但作为一名疼痛医生,我可以真正面对病人,直击病痛。”

她在疼痛领域越深究越发现,很多类型的神经痛在病理上并没有研究透彻,例如带状疱疹神经痛,是累及了背根神经节还是脊髓背胶等等。“病理不同,治疗方法上就会有一些差别,若以往基于麻醉学治疗的考虑,可能只是为了止痛而治痛,而来到疼痛科,我们不光是要治疗疼痛,还要去寻找疼痛的病因,从而有依据的再去解决疼痛。”

正是因为有一大部分疼痛患者迫切需要一个专业的治疗团队解决病痛,疼痛科随之壮大。司马蕾也为了更好地研究癌痛领域,又相继在麻醉学及肿瘤学的相关专业深入学习了6年。

“要做到癌痛规范化治疗,首先一点也是最重要的一点就在于诊断明确。”司马蕾强调,“疼痛医生要能够鉴别癌痛症状与其它类型疾病易混淆的地方”。

曾经,一位50多岁的男性患者,以全身9分的疼痛为主诉,辗转多家医院后来到司马蕾面前。当时他的身体已十分虚弱。因为患者出现典型的杵状指的首发症状,当地医院给出的最初诊断是类风湿病,遂以类风湿病治疗了一年多,并不见好。与此同时,患者的体重下降了10斤左右。

“若是单纯的类风湿病,这位病人不应该会有如此剧烈的痛感,体重也不会有如此大幅度的变化,一定是有内在原因。”依据多年临床经验,司马蕾考虑到患者很有可能是患有副肿瘤综合征。随即,她为患者开出了血项、肿瘤标记物及胸片的检查。不久,几项检查结果也应证了她的判断。

司马蕾解释道,副肿瘤综合征这类疾病以肺癌病人多见,不过这位患者并没有典型的呼吸炎症的体征。除了原发肺部症状,由于肿瘤内激素类的物质在其中捣乱,同样会出现类似于杵状指这类免疫系统疾病才会有的症状,所以极易混淆。

“疼痛治疗,一定是在诊断清楚的基础上进行的。尤其是7分以上痛感的患者,更是要格外留心,要想到疼痛表象背后隐藏着的真正病因。‘头疼医头,脚疼医脚’尤其不适用于疼痛科,这也是一些医生对疼痛科的误解。”


“疼,就忍着吧!”——是她从医二十多年来,听到患者说过得最多的一句话。上文中提到,虽有超过90%的国人经历过身体疼痛,但是,仅有28%的患者会及时采取行动,甚至有20%的人会选择“让时间来治痛”。

“这是特别大的误区。”司马蕾强调道,“癌痛治疗,现在已是治疗癌症的重要组成部分。忍痛,导致的直接后果就是患者生活质量急剧下降。”而误区产生的原因有两点,一是医生对癌痛治疗的认识不足,二是患者怕变成药物的“瘾君子”。

首先,于临床医生而言,“应该知道如何为患者进行规范镇痛”。

以往,一些不良的治疗现象让司马蕾十分痛心。有很多临床大夫仍存在“用止痛针达到目的”的理解,若前期为患者打大量的吗啡或杜冷丁针剂,从而缓解疼痛。但这样长期下去,患者很快会出现耐药症状,“尤其是癌痛前期针剂使用过多时,后期的疼痛就会更难控制,导致最后一发不可收拾的局面”。

近些年,为更好的在用药方面服务患者,司马蕾曾多次组织过北京多中心的临床研究。

最近一次,她集结了中日友好医院、协和医院、北京大学人民医院、北京大学第三医院、北京空军总医院5家医院,围绕近年收治的122例门诊和住院神经病理性癌痛患者,展开了关于普瑞巴林离子通道类药物用于神经病理性癌痛的热点研究。得出的结论为:对于神经病理性癌痛,辅助用普瑞巴林而非加大阿片类药物的剂量,更有利于疼痛缓解和情绪改善。

“现在有很多新兴的诊疗理念,加用辅助药物复合阿片进行镇痛,不仅患者副反应小,总花费小,还会起到事半功倍的疗效。”司马蕾说,她不怕患者药物成瘾,就怕患者产生耐药。

结论得到广大认可,国内顶尖杂志《中华神经医学杂志》《中国疼痛医学杂志》对司马蕾的这项研究都有刊登,SCI也将其囊入其中。


关注了临床医生的用药,对于患者及家属而言,就是要“要告正确看待癌痛”。

由于缺乏专业医生的帮助指导,不少晚期患者甚至有被抛弃的绝望感,产生“痛不欲生、生不如死”的轻生念头。

2015年,第一本由司马蕾作为主编的《癌性疼痛和相关症状防治》科普书走进公众视野。全书以通俗易懂的图文形式,深入浅出地介绍肿瘤相关症状的病因、临床表现、治疗方法和预防措施。

国际著名神经科学家、疼痛医学家、中国科学院院士韩济生教授给予了这书高度评价:“为疼痛和肿瘤医学的发展做了一件实事,不仅对大众读者具有科普教育意义,而且对广大医务工作者和医学生也具有积极指导作用,值得反复研读!”

不仅如此,2017年,又有四本由司马蕾主编的科普专业书籍,即《解密癌痛》、《疼痛诊疗手册》、《肿瘤姑息支持治疗教程》、《老年性疼痛与治疗教程》相继出版。

“司马大夫尤其在神经病理性癌痛领域,是很有建树的,对癌痛的研究、了解、投入是一个经验最多的大夫。”司马蕾在科研方面的成果受到科室主任樊碧发教授的肯定。

当然,作为疼痛科的专业大夫,须具备内外科的双料缓解手段。除了丰富且细化的口服用药治疗外,中枢靶控镇痛(吗啡泵)微创手术技术,也是近年来国际疼痛界缓解癌痛和慢性、顽固性疼痛的终极方式之一。

原理是在患者硬膜外腔处放入装置,将微量的吗啡直接作用于脊髓和大脑,剂量仅为口服的300分之一。在取到强大镇痛效果的同时,还能有效地降低吗啡全身给药的毒副作用。从2003年最早开展至今,中日友好医院的疼痛科已成为我国手术例数最多的中心。司马蕾在这一方面也尤为擅长。

她,也是科室中唯一有国家发明专利的医生,即“一种治疗肿瘤相关性骨痛的外用复方中药”和“一种治疗神经病理性疼痛的复方中药”的动物实验在她攻博期间顺利完成。她还是有国家自然科学基金最多的医生,《电针治疗骨癌痛吗啡耐受模型的挨骗受体机制研究》是对中西医结合治疗的探索。


一份来自患者逝后的感谢

在一袭白衣的“诱惑”下,年轻时的司马蕾实现了心中成为一名医生的梦想,而从始至今,她这种“白衣是神圣的”心境都不曾改变过,反倒愈演愈烈。

一位患者、一束花、一份感谢至今仍让司马蕾记忆犹新。

几年前初夏的一个清晨,司马蕾正要换上白大衣准备出门诊。一位40岁左右的患者家属,手捧着一束鲜花,站在了她的面前。“司马大夫,这是我们的一点心意。感谢您为缓解我妈妈的癌痛做的努力,这几年她过得很快乐。前天她走了,留下遗愿,让我一定亲自到医院向您致谢!”

患者是位六十多岁的老人,三年前因为乳腺癌骨转移疼痛难忍找到了司马蕾诊治。癌痛已经折磨得老人几次想走向极端,家属含泪央求着司马大夫一定要想办法帮帮她。司马蕾眼神中透出怜惜,握着老人的手,坚定地给予着信心。

司马蕾先给她选择了合适剂量和类型的麻醉性镇痛药,效果立竿见影。复诊时,老人的疼痛明显减轻,最大的改善就是不用再坐轮椅。之后,司马蕾建议她采取姑息性小剂量化疗。4个疗程后,患者的病情控制得很好,可以外出散步、干家务活儿,与正常老人基本没有什么区别。

司马蕾还记得之后的一次门诊上,老人高兴地诉说着:“大夫,我再也不想自杀了,我要好好活着。”就这样持续了3年,随着老人的癌症及病痛逐渐加重,司马蕾又尝试了姑息性化疗,但效果已不太理想,遂停用……半年多后,老人没有遗憾地离开了家人。

忆起这件往事,司马蕾的内心泛起了一股暖流,而后又有几分莫名的悲伤。她放慢了语速,缓缓说到:“虽然收到患者或家属送花的经历已有多次,但患者离世后的感激,那是第一次。可能因为从事癌痛专业的特殊性吧,使我真切地感受到了那份真诚与无憾。”


往往,晚期癌症患者对医生的依赖甚至超过亲人和朋友。如果医生不给他们信心,他们就如同失去最后的生命稻草一般。

搜索引擎中,输入司马蕾,能看到一些类似的文字:我母亲胰腺癌刚刚去世,老人临终前一再嘱咐我们向司马医生表示感谢,谢谢您对母亲近一年时间的治疗……言语间,无不透着患者对医生的依赖与信任。

其实更多时候,司马蕾扮演的,是一位陪伴者。尤其在患者生命的末期,她做的最多的,是尊重患者自己的感受和意愿,帮助患者不抱遗憾并有尊严地走完生命中的最后一段旅程。

“一方面,我们在追求使用高科技手段有的放矢的真正改善患者症状。另一方面,还要给患者全方位的照护,让患者能够像正常的人一样,得到身体与心灵上的整体安慰。”而司马蕾希望的,不过是能在单纯的医疗行为之外,让医学人文变得更加温暖。

除了关注癌痛,近来司马蕾更是将自己的研究方向逐步扩充,例如带状疱疹后遗神经痛这一国际业内难题。带疱后遗神经痛的病变深入脊髓,涉及中枢,若单从表皮止痛,早已不能满足患者,而这,也是在近几年内才有专业医生逐渐认清其发病机理和治疗方法。

除了常规药物治疗外,脊髓电刺激(射频)微创治疗已经能够很好地解决这一顽固性疼痛。不过就在近期,一项在B超引导下的射频新技术,司马蕾正带领组下医生进入了筹备阶段。相较于以往X线的引导,手术操作过程中不仅会减少对医患的辐射,同时还大大节约了时间。介绍起这一项目时,看得出,司马蕾的眼神中充满着兴奋与期待。


医生档案

司马蕾

中日友好医院疼痛科主任医师,医学博士

兵器谱认证

擅长治疗癌痛,带状疱疹神经痛,颈源性头痛,偏头痛,三叉神经痛,坐骨神经痛,膝关节炎,骨质疏松,腰椎间盘突出等。主要采用鞘内镇痛泵、脉冲射频等微创镇痛技术,熟练应用各类药物和神经阻滞治疗复杂性疼痛。

门诊时间

周一上午(专家)

周二上午(国际部)

周三上午(特需)

周五上午(专家)

专家简介

卫计委远程医疗会诊专家、北京市医疗技术鉴定专家;中国生命关怀协会疼痛分会常委、中西医结合学会疼痛分会青年副主委、中国医疗保健国际交流促进会肿瘤姑息治疗分会常委;国际疼痛学会IASP、欧洲肿瘤学会ESMO、美国肿瘤学会ASCO会员,多次参加国际学术交流。获ASCO授予的“PAIN MANAGEMENT MERIT AWARD(疼痛管理贡献奖)”荣誉。

毕业于北京医科大学医疗系,医学博士。曾于北京大学神经科学研究所研修神经科学,于比利时Jules Bordet医院研修肿瘤内科。

个人工作经历: 1998年起,历任中日友好医院麻醉科住院医师、全国疼痛诊疗研究中心主治医师、副主任医师。

现主持国家自然科学基金等课题3项、获国家发明专利2项,主编《癌性疼痛与相关症状防治》《疼痛诊疗手册》《老年性疼痛诊断与治疗教程》等专业书籍5部。

北京大学医学部副教授,承担北医八年制博士生临床外科学教学工作。

获ASCO授予的“PAIN MANAGEMENT MERIT AWARD(疼痛管理贡献奖)”荣誉。

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