徐文:坚守咽喉要地,守护中国好声音


帕瓦罗蒂、《声临其境》、“第二张脸”,这三个词能让你联想到什么?

没错,就是嗓音。

作为国内投身嗓音医学研究的先驱者、

嗓音功能评估与诊疗体系的规范者、

多项嗓音外科手术的开创者、

嗓音医学国家级继续教育学习班的开办者

……

北京同仁医院咽喉科主任徐文的名字,在嗓音医学领域人尽皆知。

从医近30年来,她坚守咽喉要地,坚持做“不漏诊大夫”。


多项嗓音外科手术的开创者,  守护“中国好声音”

如果说长相是人的第一张脸,那么嗓音可算是人类的第二张脸。呼、笑、歌、哭、呻,无不动人。但一副嘶哑而低沉的嗓音却人人避而远之,徐文在同仁医院的工作,就是修复人们的“第二张脸”——嗓音。

这天,一位患者因声带沟发音嘶哑等待徐文手术。作为一名警校学生、未来的警察,嗓音不正常已经严重影响了他的生活,还将影响他未来的工作。

经过初步诊断,徐文给出的治疗方案是实施支撑喉镜下声带注射手术。同时,由于这位患者的声带沟较深,具体的治疗方式是在一侧声带做筋膜填充,另一侧做脂肪填充。筋膜和脂肪都取自于患者腹部。

手术台上,她保持着手持20多厘米的喉剪、喉钳的姿势,通过架好的支撑喉镜,在患者6mm宽的声带上将声带沟外侧切开,一丝丝分离沟底的黏膜与下方的肌肉形成一个囊袋后,再将提前提取好的筋膜填充到囊袋中。然后,通过Brünning高压注射器,将脂肪打入声带固有层。

随着脂肪一点点的注入,韭菜叶宽的声带一点点凸起,之前的“沟”完全没了踪影。为了避免沟底黏膜破损,筋膜脱落,最后以她独创的黏膜缝合技术收尾。

这种手术,便是徐文针对声带沟疾病独创的一种应用筋膜填充联合黏膜缝合的联合术式,对于声带沟的治疗有效率达89.5%。

术后6个月,患者声带结构接近正常,声门闭合明显改善,嗓音基本恢复正常。


徐文正在做声带手术      摄影/周兵教授


别看徐文现在做起这套手术流程不到两小时,但这一切在20多年前却是无法想象的。

上世纪60年代,随着新设备、新技术的发明及对发音功能认知的提高,以改善、恢复发音为主要目的的嗓音医学应运而生。但当时国内对这方面知之甚少,正是看到了该领域的不足,上世纪80年代末,刚到同仁医院咽喉科的徐文就被导师韩德民院士点名投入到嗓音医学专业。

徐文回忆,最初接到“任务”时并没有想太多,就想着先保证毕业。但实际接触后,发现这块骨头并不好啃,“没有专门的器械、没有现成的经验,没人知道应该从哪入手。”举步维艰的她,硬生生想出了一条最“粗暴”的路——磕书。

在每天与书为伍的日子里,有时看得太累了,难免会有小情绪。“我记得还向韩院士‘抱怨’过,说看书都看吐了。老师就回答了四个字,‘那就对了!’”回忆起当时的情景,徐文还能惟妙惟肖地模仿老师当时的语音语调。

而事实也证明了韩德民院士的眼光独到。“看了大量书,心中有了一定的理论基础,博士毕业后我去国外修学时,突然发现我读的这些书全部管用,知识上和国外医生一下就接轨了。”

随后的日子里,在嗓音医学起步较早的美国匹兹堡大学嗓音中心、威斯康辛大学喉生理实验室、迈阿密大学嗓音中心都留下了这名中国女医生娇小的身影。2004年带着最先进的嗓音医学理念归国后,徐文开始摸索嗓音外科手术,陆陆续续开展多项具有独创性的嗓音外科手术,比如上文提到的应用筋膜填充联合黏膜缝合治疗声带沟。

所谓的“声带沟”,是指声带闭合出现异常,导致声音嘶哑。通常是因为先天性发育异常或者慢性喉炎发生后的萎缩等,使声带边缘发生改变逐渐形成的。

以前,有专家尝试过直接将声带沟黏膜切除,但这会有重新出现瘢痕挛缩的风险。而喉成形及声带内移手术,却只能改善声门闭合状态,并不能有效解决固有层的缺陷及恢复声带有效的振动特性,也就不能获得良好的发音效果。

衡量再三,徐文最先应用的是脂肪填充,但效果并不令人满意。“声带沟就像声带上长的皱纹,以前用脂肪填充,虽然可抚平这道皱纹,但脂肪容易被吸收,术后病情很容易复发。”

在翻阅国外文献时,她发现国外学者曾提出自体筋膜移植治疗的方式,这个发现犹如一盏明灯,为她拨开了眼前的迷雾。

2004年,徐文将这一技术应用到临床,并率先将声带黏膜显微缝合理念引入嗓音显微外科领域,首创了治疗声带沟疾病的联合术式。自体筋膜的植入,既能存活于声带组织中,又能保证持久的疗效。应用至今,这种方式的治疗有效率达89.5%。

说起声带黏膜显微缝合技术,需要术者用比头发丝还细、只能通过反光看到的缝合线,在支撑喉镜外打结,然后使用推结器推进患者喉咙中完成缝合。实践证明,这种方式大大降低了声带瘢痕的出现,更有利于嗓音恢复。

摄影/周兵教授

近三十年来,通过一次次开创术式,她帮助了许许多多患者重塑嗓音,应用Brünning高压注射器做声带外侧自体脂肪注射,治疗声带运动不良,93%的患者术后发音接近正常,目前已成为治疗声门闭合不良的常规手术方法之一;2007年,她率先在国际上报道,将声带黏膜缝合结合喉膜支撑技术用于治疗声门型喉狭窄,气管插管的患者术后拔管率达100%,成为治疗声门型喉狭窄的最有效手段之一……

“我经常能看到患者做完手术,听到改善后的声音激动得都哭了。嗓音对他们来说,是一种深埋心底的心结。很多患者因为声音嘶哑出现了抑郁,不敢与人交流,甚至失掉了工作上的发展机会。”说到老师的努力,跟随徐文多年的学生胡蓉自豪之情溢于言表。

可以说,在患者心中,徐文是恩人。但在徐文看来,这就是一个互相信任的结果。“手术不可能一做就成功,其实还要感谢患者的理解与支持。有的患者跟我说,哪怕失败他们也愿意尝试。”十多年过去了,因为她的“敢做”与“能做”,让很多患者找回了自己的声音。

创建嗓音评估室,坚持做“不漏诊大夫”

徐文的出诊模式有些特殊,一上午的时间,能看到她的患者被分成几组,在她和助手们的带领下,穿梭于诊室与嗓音评估室之间。

走进嗓音评估室,首先映入眼帘的就是机器:频闪喉镜、窄带成像内镜、嗓音声学(频谱)检查的仪器等。患者依号进入,经过几道“关卡”后,在评估师的指导下完成发音测评及问卷调查。

想见徐大夫,就要先过嗓音评估这一关。

“检查视频能更直观地看到患者的声带形态,可以更好地确诊。看检查视频,能看到很多隐藏比较深的病灶,手术时能更好地应对。”徐文总结道。

想看徐文门诊的患者,先要过嗓音评估室这一关


这种门诊模式完全是借鉴了国外的经验。还是在读博士期间,刚进入咽喉科的徐文便从文献中获知,嗓音声学检测分析可对患者的发音状况进行监测,对喉部疾病作出辅助诊断。学得了这种模式后,她一手创建了同仁医院的嗓音评估室。

从最初仅有的一台内镜机器开始摆弄,徐文弄明白了原理,亲自上手给患者做检查。一个个参数对比,她绘制出一张张检查表单,开展发音障碍的嗓音功能综合评估,将喉肌电图应用于各类喉运动障碍及吞咽障碍临床诊断,并开展喉肌电图监视下喉肌内肉毒素注射治疗痉挛性发音障碍。

几年时间,她成长为国内的第一个嗓音评估师,再到现在形成一个相对稳定、分工明确的门诊团队,大大完善了国内嗓音评估体系。

此外,徐文还参与咽喉内镜技术的标准制定及评定、耳鼻咽喉头颈外科临床路径的制定、耳鼻咽喉科疾病诊断论证等卫计委咽喉科疾病诊疗标准的制定,对学科发展贡献颇多。

转眼近三十年过去了,回忆起这段奋斗史,她总是轻描淡写,“谈不上辛苦不辛苦,既然选择了这个专业,那就只能闷头干,不干活就不会有结果。同仁的耳鼻喉作为全国的标杆,我们不去做,谁来做?”

徐文在嗓音评估室看患者检查录像


在徐文身上,学科与技能的边界总是很模糊。作为老师,她要求学生身兼多职,能看病还不够,必须会做检查,甚至有时候连康复师的工作都要抢着干了。而这一切,都源于她对帮助患者找到病根的执着。

不高的个头,利落的短发,说话咬字“嘎嘣脆”的徐文给人印象总是快人快语。但她的门诊节奏却说不上快,每个病人看上十几分钟,其中有一半时间会被她问及睡眠好坏、心情如何等看似“天马行空”的问题。

“来到我这里就诊的大部分患者,病情都比较复杂,他们的症状就像一团乱麻,就是要在乱麻中找到关键的一根,顺着这一根麻线找到病根。所以问诊时,捋清思路就显得尤为重要。”徐文解释道。

老师对病根的执着,让学生程立宇印象深刻:曾经有一个七八岁的外地小姑娘,喉镜检查后只是看起来有点水肿,此前当地医院的诊断也是声带水肿。可徐文在交流过程中发现,孩子的声音哑得出奇,“老师坚持判断说‘一定还有其它病因’,坚持要求让病人入院做进一步探查。结果发现,在水肿的声带黏膜下,竟然是乳头状瘤!”

回忆起此事,程立宇至今敬佩不已:“小朋友得乳头状瘤的话,会反反复复发作,有可能会导致呼吸困难。如果当时没有追到病根,孩子后面的情况不可预估。”


难以下诊断时,徐文还会主动联系放射科、皮肤科、心理科等专家共同会诊。

2006年时,她曾在门诊遇到过一位声音嘶哑的病人,症状和表现与已知的咽喉疾病都对不上号。在注意到患者的皮肤上多处出现了黄色瘤样斑块后,徐文想到了找皮肤科大夫会诊,又查阅了大量国内外文献。

原来,病人患上的是类脂蛋白沉积症,又称为“皮肤黏膜透明变性”,是一种罕见病。“当时世界范围内记录的只有300例,而我们国家却始终没有报道过。原因就是以前大家都不了解这种病,没办法诊断。”

打通了诊断关节,徐文很快就找到了手术治疗方案——声带成形术,配合发音训练,十多年来,她让很多类脂蛋白沉积症患者恢复到基本正常的嗓音。

说到咽喉科与风湿免疫科的合作,徐文笑称自己是国内有此想法的第一人。通过几年的总结,她发现风湿免疫科有几种病的表现在喉部,遇到这种病就需要和风湿免疫科共同来治疗。“咽喉疾病就是这样,很多症状都与其它疾病相关,这时候就不能头疼医头、脚疼医脚,必须从整体来看。”

习惯于多看多问多思考的徐文,对学生也有高要求。“同仁医院是一个非常高的起点,我们有责任带领学科与国际接轨。”说到这里,她不自觉地扬起了嘴角。“所以我要求学生追求卓越,疾病诊断加倍细致,临床科研加倍透彻。不光要当好临床医生,还要会做检查,能做发音训练等。”

正是喜欢刨根问底的性子,再加上全面问诊的习惯,徐文被患者打上了“不会漏诊的大夫”标签。

多想一步多做一些,出了本“口袋字典”

徐文常说,做什么事都要有最基本的一个章法,章法以外还要有变通。如果说规范化门诊模式是章法,那对学科的摸索与总结就是她的变通。

多年来,徐文有一个习惯,会将每一位患者的资料按疾病归纳整理,并在报告单上写上一切有用的信息,例如职业、烟酒史、睡眠情况、性格特点等,密密麻麻的小字占满了报告单上的每一处空白。近三十年来,作为每年接诊量、手术量保持领先的咽喉科团队,其积累的病例被编码后整整齐齐地摆放在嗓音评估室的资料柜中,少说也有10万份。

徐文对患者资料的整理,就像是一种强迫症,已经成为一种本能。就连手术时,她也必定随身携带照相机和移动硬盘,以便将资料进行归档。

问及原因,她回答得倒也干脆:“一是为了总结,我习惯每个阶段都要做总结,这样才能更好地提升;二是为了分享,与全国同道交流。”

经过这些年的积累,徐文参与编写出版了多部嗓音医学著作。其中,她邀请美国嗓音医学会主席Sataloff教授共同编写的《嗓音医学》一书已经出到第二版,成为耳鼻咽喉头颈外科临床医师的必读书目之一。

另一本由她主编的《频闪喉镜临床应用·咽喉疾病视频图谱》,称得上是她的得意之作。书中深度解读频闪喉镜检查结果,其实用性与全面性已然使其成为广大年轻医生和基层耳鼻咽喉科医师的“口袋字典”,案头必备。门诊“犯难”的时候翻一翻,总能在其中找到答案。也正是看到了这本图谱的学术价值,世界上最大的科技出版社之一、德国著名出版社斯普林格还将翻译成英文出版。

“我们这本书收录了近300个图谱,里面所有图片都是我们团队的医生自己日常资料的积攒,很多检查报告图的清晰度赶超国外。”徐文爱不释手地边翻阅边介绍,脸上充满自豪。

《频闪喉镜临床应用·咽喉疾病视频图谱》内页


经过近三十年的摸索,徐文作为国内嗓音医学的开拓者之一,在不断完善嗓音显微外科手术的基础上,目前已开展多项嗓音外科手术,包括甲状软骨成形手术、声带注射填充手术及喉狭窄微创手术等,“在嗓音医学领域,我们已经基本与国际接轨,逐步与国外同步在做一些事情”。

如今,在她的带领下,同仁医院咽喉科除了嗓音医学临床诊疗中心,另一个临床诊疗中心——睡眠呼吸监测中心,也在不断的发展壮大,被卫生部指定为“国家继续医学教育基地”,被中国睡眠研究会授予 “睡眠技师培训基地”。

说起学科未来,徐文认为随着科技的发展,医学的专业度也会越来越高。例如对嗓音的治疗,可能会有更多的手术术式、更多的保守治疗方案以供选择;随着未来智能化、大数据等技术应用到医疗领域,检查也将更个性化、更客观,更利于整个群体的诊断和治疗。

工作之余,徐文喜欢爬山。她说医学就像登山,只有经历了过程的辛苦,才能一次次登到更高的地方,看到更美的风景。“医疗的进步大部分时间都是曲折的,你不能寄希望于豁然开朗,只有一点点摸索,一点点感悟,才能得到收获。”

医生档案

 徐文


北京同仁医院教授,主任医师,

博士研究生导师,咽喉科主任。

器谱认证

嗓音医学基础与临床研究,重点围绕嗓音疾病发病机制、综合诊疗策略及嗓音外科技术创新进行攻关,进行嗓音疾病的病理生理学机制研究。

门诊时间

周一上午(东区特需门诊)

周三上午(东区特需门诊)

家简介

主要从事咽喉疾病及嗓音医学临床诊疗、预防工作及研究。在嗓音疾病诊断与治疗研究中,规范、完善嗓音功能评估与诊疗体系,并开展多项具有独创性嗓音外科特色手术。参与咽喉内镜技术的标准制定及评定、耳鼻咽喉头颈外科临床路径的制定、耳鼻咽喉科疾病诊断论证等卫计委咽喉科疾病诊疗标准的制定,对学科发展做出了突出贡献。

累计出版专著23部,其中主编专著2部,副主编专著2部,参编英文专著2部,中文专著17部。累计发表第一/通讯作者论文90篇(SCI 25篇,中文65篇)。获科技部重点研发项目1项,主持国家自然科学基金面上项目4项,北京市自然科学基金项目3项,参与国家科技攻关计划、国家自然科学基金重点项目等课题研究。先后获国家科技进步二等奖一项,国家科技成果奖一项,省部级奖二项。参加国际及国内学术会议发言50余次,2013年应邀担任第20届世界耳鼻咽喉科学术会议分会主席1次。2006年至今成功举办十届嗓音医学国家级继续教育学习班。2011年因在嗓音医学领域作出的突出贡献获第十二届中国青年科技奖。

自2011年至今担任美国嗓音医学杂志Journal of Voice中国区域编委。自2015年至今担任国际嗓音协会大中国区常务副主席、国际言语及嗓音学会(IALP)委员。同时还担任中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会嗓音学组副组长,中国艺术医学协会嗓音专业委员会副主任委员,中国医疗保健国际交流促进会胃食管反流多学科分会副主任委员,中国医疗保健国际交流促进会睡眠医学分会委员,第17届中华医学会儿科学分会耳鼻咽喉学组委员,中国医师协会青春期医学耳鼻咽喉专业学组委员,《中华耳鼻咽喉头颈外科杂志》等4部核心期刊编委。


(本文特别感谢周兵教授供图)

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